Pemerintah Kabupaten Solok
Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka
Formulir Pendaftaran Pasien Baru
Perhatian: Harap Mengisi Formulir ini dengan Lengkap dan Jelas
1. Identitas Pasien
Nama Pasien
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Alamat
RT
RW
Province
Kecamatan
Kelurahan/Desa
No. Telp/Hp
Kodepos
Agama
Islam
Kristen
Katolik
Buddha
Hindu
Konghuchu
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
2. Penanggung Jawab Pasien
Hubungan dengan Pasien
Nama Penanggung Jawab
Pendidikan Penanggung Jawab
Pekerjaan Penanggung Jawab
Tanda Tangan
(...........................)
Daftar